Aciduria Metilmalónica MMA

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La acidemia metilmalónica es un error congénito del metabolismo de la vitamina B12, caracterizado por manifestaciones gastrointestinales y neurometabólicas resultantes de una disminución de la función de la enzima mitocondrial metilmalonil-CoA mutasa

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Una aciduria metilmalónica es un trastorno de la degradación de las proteínas, que causa la acumulación en plasma, orina y tejidos de un producto tóxico, el ácido metilmalónico.

GUÍA METABÓLICA

NO RESPONDEN A VITAMINA B12 

• Aciduria metilmalónica debida a deficiencia de CoA mutasa metilmalónica
• Grupo de complementación Mut (incluye Mut0 y Mut-)
• Deficiencia de metilmalonil CoA mutasa
• Deficiencia de MCM
• Aciduria metilmalónica resistente a vitamina B12 tipo mut 0
• Deficiencia completa de metilmalonil-CoA mutasa

RESPONDEN A VITAMINA B12

• Aciduria metilmalónica, tipo cblA
• Aciduria metilmalónica, tipo cblB
• MMAA / MMAB
• Deficiencia de adenosilcobalamina

Hay una serie de diferentes formas de MMA. Algunas formas se pueden tratar con inyecciones de vitamina B12. Estos tipos se denominan ‘vitamina B12 sensible’. Dos tipos de MMA que a menudo se pueden tratar con vitamina B12 son la deficiencia de cobalamina A (CblA) y la deficiencia de cobalamina B (CblB).

Existen otras formas de MMA que no se pueden tratar con vitamina B12. Estos tipos se denominan «vitamina B12 que no responde». Uno de estos se llama ‘Mut 0.’ Es causada por la ausencia de una enzima llamada metilmalonil-CoA mutasa (MCM). Otro tipo de MMA que no responde al tratamiento con vitamina B12 se llama ‘Mut -‘. Las personas con el tipo ‘MMA’ de MMA tienen muy poca enzima MCM.

Las proteínas de los alimentos las descomponemos en partes más pequeñas llamadas aminoácidos para que el cuerpo pueda utilizarlos, gracias a unas enzimas.

La grasa de los alimentos la descomponemos en ácidos grasos para que el cuerpo puede obtener energía.

La mutación en el gen MUT, provoca un fallo en una enzima que provoca que no podamos descomponer los aminoácidos y ácidos grasos, y se acumulen las sustancias tóxicas que se producen de esta reacción defectuosa en la sangre y orina (ácido metilmalónico y glicina).

La isoleucina, metionina, treonina y valina son los cuatro aminoácidos que no pueden usar correctamente; y que están presentes en los alimentos que contienen proteínas (en mayor cantidad en la carne, los huevos, la leche… y menor en la harina, cereales, verduras y frutas).

Variantes causantes de aciduria metilmalónica (Guía Metabólica)

El recién nacido nace pero al comenzar a alimentarse, el fallo de la enzima hace que las proteínas no se degraden bien debido y empieza a acumularse el amonio y el lactato, se «intoxica»y comienza a presentar síntomas:

• Rechazo el alimento
• Vómitos
• Deshidratación
• Hipotonía
• Letargia
• Coma

A largo plazo puede sufrir fallo renal progresivo.

Acidemia metilmalónica que no responde a la vitamina B12: es un error innato del metabolismo de la vitamina B12 (cobalamina) caracterizado por crisis cetoacidóticas recurrentes o vómitos transitorios, deshidratación, hipotonía y déficit intelectual, que no responden a la administración de vitamina B12. Esta deficiencia es causada por mutaciones en el gen MUT (6p21). El inicio suele ser neonatal. entre la 1ª-4ª semana de vida, hay casos de aparición tardía.

• mut0: prevalencia desconocida. Síntomas: retraso del desarrollo, déficit intelectual, hepatomegalia, coma, anemia, cetoacidosis y/o hiperamonemia, complicaciones renales/neurológicas, fallo metabólico y miocardiopatía. Causa: déficit completo de la actividad de la enzima mitocondrial metilmalonil-CoA mutasa.
• mut-: La prevalencia es desconocida. Es normalmente menos grave que la acidemia metilmalónica resistente a vitamina B12 tipo mut0.  Las complicaciones a largo plazo incluyen el fallo metabólico y el desarrollo de una insuficiencia renal terminal. Estas complicaciones son más frecuentes en mut0 que en mut-.
  Causa: deficiencia parcial de la actividad de la enzima mitocondrial metilmalonil-CoA mutasa 

Acidemia metilmalónica que responde a la vitamina B12:  suelen presentarse en la infancia: letargo, retraso del crecimiento, vómitos recurrentes, deshidratación, dificultad respiratoria, hipotonía muscular, hepatomegalia, coma, anemia, cetoacidosis y / o hiperamonemia, retraso en el desarrollo, déficit intelectual, insuficiencia renal en la adolescencia o en la edad adulta. Los pacientes con cblB generalmente se ven más gravemente afectados que los pacientes con cblA .

Causado por defectos en la síntesis de adenosilcobalamina (AdoCbl).

• cblA: causada por mutaciones en el MMAA gen (4q31.1-2). Pronóstico más favorable.
• B: causada por el MMAB gen (12q24.1)
• D v2; causada por el MMADHC gen (2q23.2)

1-9 / 100 000

No ocurre con más frecuencia en una raza, grupo étnico, área geográfica o país.

Se hereda de forma autosómica recesiva. Ninguno de los genes que codifican la enzima, que heredan de sus padres, funciona correctamente.

Los portadores tan sólo tienen un gen mutado, el otro funciona correctamente.

Si los padres son portadores:

• 25% de probabilidades en cada embarazo de que el niño tenga MMA
• 50% de que el niño sea portador
• 25% que esté sano

DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO: En base a la clínica del paciente, se realiza el estudio de ácidos orgánicos en orina, que demuestra la elevación de ácido metilmalónico, en sangre está elevado el lactato, glicina y amonio.

DIAGNÓSTICO PRESINTOMÁTICO:

• Aumento del ácido metilmalónico en la sangre y la orina, proporción de propionilcarnitina, o aumento propionilcarnitina a acetilcarnitina en las manchas de sangre seca mediante espectrometría de masas en tándem (MS / MS)
• Estudio enzimático MCM
• Mutaciones del gen MUT

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

• Defecto de MCM
• Defectos del metabolismo de la vitamina B₁₂.

Los signos y síntomas pueden ser muy diferentes a pesar de tener la misma enfermedad o incluso la misma mutación. Habitualmente nacen sin ningún signo de la enfermedad, su inicio puede ser en el periodo neonatal, infantil, juvenil… o no presentar nunca síntomas.

• Letargia
• Retraso del crecimiento
• Vómitos recurrente
• Deshidratación
• Insuficiencia respiratoria
• Hipotonía muscular
• Déficit intelectual
• Hepatomegalia
• Coma
• A largo plazo:
  • Daño neurológico debido a un síndrome metabólico que afecta al tronco del encéfalo
  • Insuficiencia renal

Síntomas de inicio de crisis metabólica:

• Disminución del apetito
• Vómitos
• Somnolencia
• Hipotonía

Los hallazgos bioquímicos:

• Cuerpos cetónicos en la orina
• Acidosis metabólica 
• Amonio alto
• Glicina alta
• Ácido metilmalónico y propiónico alto
• Plaquetas bajas
• Glóbulos blancos bajos
• Anemia

Si no se trata evoluciona a:

• Problemas respiratorios
• Convulsiones
• Convulsiones
• Coma

La puede desencadenar:

• Ingesta alta de proteínas
• Enfermedad o infección
• Ayuno
• Cirugia

A pesar de no haber tenido crisis pueden sufrir:

• Problemas de aprendizaje
• Retrasos en la marcha y habilidades motoras
• Movimientos involuntarios anormales (distonías)
• Espasticidad
• Hepatomegalia
• Insuficiencia renal
• Pérdida de la visión

El diagnóstico temprano de la enfermedad y el tratamiento adecuado pueden mejorar mucho el pronóstico de la enfermedad y con ello, la calidad de vida del niño afectado.

El tratamiento se basa en evitar la acumulación-intoxicación:

• Vitamina B_{12: inyección de vitamina B12 en forma de hidroxocobalamina (OH-cbl) o cianocobalamina (CN-cbl)}
• Restricción de proteínas naturales de la dieta,
• Fórmula que no contiene los aminoácidos precursores del ácido metilmalónico, valina, isoleucina, metionina y treonina; pero aporta lo necesario para el crecimiento y desarrollo
• Carnitina
• Evitar el ayuno: comer con frecuencia
• Exámenes regulares de sangre y orina: cuerpos cetónicos y nivel de aminoácidos

El pronóstico es excelente en pacientes diagnosticados que eviten el ayuno y que estén tratados adecuadamente durante una enfermedad o una crisis metabólica intercurrente.

Los bebés y niños que reciben un tratamiento rápido y continuo pueden vivir vidas saludables con un crecimiento y desarrollo normales. En general, cuanto antes se inicie el tratamiento, mejor será el resultado.

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